介護老人保健施設 しょうわ
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事故対策プロジェクト

事例1 S様(女性69歳)

発生時間

15:00頃

場所

3階ホール

種類

異食 

状態像

MMSE:0点 BI:65点 FIM:55点

  • 移動に関する状況:見守り(夜間は要介助)
  • 移乗に関する状況:同上
  • 認知に関する状況:危険に対する認知低下

【発生状況】

ティータイム時、ご本人様が口にトイレットペーパーを運んでいるのを発見する。皿におやつとトイレットペーパーが混ざったものが入っていた。

【予防できなかった原因】

ご利用者様がトイレットペーパーを持っていることに気づかなかったため。

【本来とるべきだった対応】

ティータイムの席へ誘導した際に、異食の可能性のあるものを持っていないか確認する。

【今後の対策】

ご本人様は回廊を自由に歩かれるため、定期的な所在確認時(食事やティータイム含め日中7回実施)に異食の可能性のあるものを持っていないか確認を行う。異食の可能性の高い食事時には見守りを行う。他部署の職員へはユニットへ配置になる前と朝の申し送り時に見守りを行う際の注意点、予測できる事故について伝達する。また、毎月の事故報告と対策を回覧にて確認、サインするようにする。